.............................................................................................................................................

                                                                                       Obec Kotmanová  
                                                                                     Obecný  úrad
                                                                                     Kotmanová 122 
                                                                                     985 53  Mýtna

                                                                                     Kotmanová, ........................

Vec: Žiadosť o registráciu samostatne hospodáriaceho roľníka v zmysle zákona č. 219/1991 Zb.

Žiadam o zápis do evidencie SHR:

Priezvisko a meno:        ..........................       
Rodné číslo:                   .........................
Adresa bydliska:            .........................    
Obchodný názov:           .........................    
Adresa hosp. usadlosti:  ......................... 

Prevažujúca činnosť SHR (vyznačiť len jednu prevažujúcu):
a)	rastlinná výroba
b)	živočíšna výroba
c)	rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d)	iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou

Výmera poľnohospodárskej pôdy: vlastná pôda ........................
                                                        prenajatá      ........................

Horeuvedený SHR prehlasuje, že ku dňu zápisu do evidencie pod horeuvedeným menom podniká podľa živnostenského alebo obchodného zákona:
-	áno                              a má pridelené IČO
-	nie

Doba na ktorú sa osvedčenie žiada: xx rokov.

                                                                    
                                                                              ..............................................
                                                                                       podpis žiadateľa